• AUSÊNCIA DE ÓBITOS POR CÂNCER DE MAMA ENTRE MULHERES INDÍGENAS RESIDENTES EM MATO GROSSO, BRASIL, 2000: PROTEÇÃO OU SUB-NOTIFICAÇÃO?

Guilherme B. Castro , Cór Jesus F. Fontes , Ermelinda M. De-Lamonica-Freire2, Gerson S. Hamada , Jose Russo

Introdução.

O câncer é atualmente a segunda causa de morte, por doença, entre os humanos, segundo dados da Organização Mundial de Saúde. A doença é descrita em papiros egípcios datados de 1600 AC e presentes em relatos na Mesopotâmia, Grécia Antiga e Império Romano (Bland e Copeland , 1994). A incidência é crescente e universal, associada especialmente a longevidade dos grupos populacionais, com particular expressão entre mulheres, que têm registrado ganhos maiores de anos em relação aos homens. Este dado justifica a primazia do câncer de mama feminino em todos os estudos epidemiológicos de incidência da doença.
Quando se avalia a presença de câncer entre grupos populacionais determinados, a primeira indagação que vem ao pesquisador é o número de indivíduos expostos e a sua idade média. Por uma razão direta, a incidência é alta quando a população em estudo possui alta expectativa de vida. Isto porque o câncer está incluído no grupo de doenças definidas como crônico-degenerativas, decorrentes de degenerações orgânicas por um longo período de tempo e associadas ao desgaste individual e certos fatores externos. Incluem-se, também nesse grupo de doenças, as do aparelho cardiovascular, o diabetes, insuficiência renal, o enfisema pulmonar, entre outras.
O câncer de mama, em especial, é a doença deste grupo que possui o registro mais remoto, presente em populações antigas, pouco numerosas e de baixa expectativa de vida. Em 1862, Edwin Smith, em Tebas, no Egito, encontrou referências sobre a doença em papiros datados de 1600 AC. Os relatos de procedimentos mamários são abundantes em registros médicos, em todas as épocas, como na idade média, renascimento e atualidade.
A mama feminina, como apêndice da pele, usualmente revela suas afecções ao tato ou à visão (Bland e Copland, 1994), o que facilita a sua observação. Associada à importância do órgão no contexto da maternidade, sexualidade e feminilidade, suas alterações são referidas com atenção. É de se esperar, que as patologias mamáriasestejam presentes e sejam registradas em todos os grupos populacionais, especialmente naqueles onde já se encontram outras doenças de mesmo comportamento, com serviço de notificação eficaz.

• Epidemiologia do câncer de mama

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, ocorreram 1.050.346 novos casos de câncer de mama no mundo, em 2000, com uma taxa bruta de incidência de 34,94 novos casos para cada 100.000 habitantes, com 372.969 óbitos e taxa de mortalidade de 12,41 óbitos por 100.000 habitantes.
No Brasil, de acordo com estimativas do Ministério da Saúde, em 2000, o câncer de mama feminino foi a segunda maior neoplasia incidente, logo após o de pele, com 28.340 novos casos(33,58 novos casos por 100.000 habitantes).
A mortalidade da doença foi de 8.245 óbitos, com taxa de 9,78 óbitos por 100.000 habitantes. Ainda, de acordo com o Ministério da Saúde, em Mato Grosso no ano 2000, ocorreram 160 novos casos de câncer de mama feminina (13,50 novos casos para 100.000 habitantes) e 40 óbitos com taxa de 3,77 óbitos por 100.000 habitantes (Tabela 1).

Tabela 1. Estimativa de incidência e mortalidade e taxas brutas, por câncer de mama feminina no mundo, no Brasil e no Estado de Mato Grosso, 2000.

Câncer de mama Casos novos Nº de casos Taxa bruta Óbitos Nºde óbitos Taxa bruta
Mundo 1.050.346 34,94 372.969 12,41
Brasil 28.340 33,58 8.245 9,78
Mato Grosso 160 13,50 40 3,33
Fonte: Organização Mundial de Saúde, 2000 e Ministério da Saúde, 2000.

Segundo o Relatório sobre a Saúde Mundial de 1998, da Organização Mundial de Saúde, é necessária uma ênfase à saúde da mulher, que refletirá na saúde de seus filhos, os adultos de amanhã.
Comparado com o ano de 1955, houve um incremento na expectativa de vida do ser humano, em todo o mundo, de 48 para 68 anos, em média, decorrente, principalmente, do decréscimo das doenças infecto-parasitárias.
Este fato, favorece um aumento das doenças não contagiosas, como as cardiopatias, câncer, diabetes, desordens mentais, entre outras, principalmente em países em desenvolvimento. Ainda, de acordo com este relatório, os óbitos por coronariopatias, em países desenvolvidos, estão em declínio, ao contrário dos óbitos por câncer, que se mantém em crescimento, que, apesar dos programas de prevenção e dos progressos alcançados em novas pesquisas e tratamentos, somente um terço dos casos detectados poderão ser curados.
O câncer de mama, próstata e cólon têm emergidos em diversos países onde eram apenas mal conhecidos há 20 ou 30anos atrás, e para todos os países, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres (WHO, 1998).
O relatório do Ministério da Saúde do Brasil, com as estimativas de mortalidade por câncer no país, em 2000, é baseado em dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), criado em 1975.
O preenchimento compulsório do formulário de óbito só foi consolidado em 1995, com efetivo registro em municípios onde é marcante a presença do Ministério da Saúde para obtenção destes dados.
Os dados sobre incidência foram obtidos de Registros de Câncer de Base Populacional(RCBP) existentes em apenas cinco dos mais de 5.000 municípios do país.
O método para se chegar aos dados publicados, foi o proposto por Black et all (1997), que permite obter taxa de incidência de câncer de uma determinada região a partir de dados de mortalidade desta e RCBP de outra semelhante.
A despeito da similaridade dos dados publicados, com o real, é distante as taxas brutas de novos casos e óbitos para o câncer de mama do mundo e no Brasil, para asde Mato Grosso.
O Estado de Mato Grosso está inserido na Região Centro-Oeste do Brasil, com umaextensão territorial de 903.386 km2, população de 2.502.260 e com indicadoressociais, regional, em geral acima da média nacional, revelando uma esperança de vida ao nascer de 66,0 anos para os homens e 72,7 para as mulheres; mortalidade infantil de 26,1 por mil nascidos vivos (IBGE 2000).
É um Estado essencialmente agrícola, apesar de possuir uma taxa de urbanização de 79,35 e um rebanho bovino de 14.438.135 (Censo agropecuário, 1996), é o maior produtor nacional de soja e líder em tecnologia de produção desta oleaginosa, bem como produz 49º/o de todo algodão do país (CONAB, 2000).
Estes dados, habilitam a população do Estado de Mato Grosso como expostos a doenças crônico-degenerativas como outras populações submetidas à análise sob este aspecto epidemiológico.

Neste estado residem aproximadamente 26.101 índios (FUNAI, 2001) de diversas etnias, na grande maioria com cultura ainda preservadas, que apresentam um crescimento populacional surpreendente de 2,9º/o ao ano, acima da média nacional de 1,4º/o ao ano (Jornal da Paulista, 2000), decorrente da melhoria das condições de saúde.
Neste aspecto, certas áreas indígenas, do Estado, são privilegiadas, possuindo há algum tempo assistência efetiva à saúde, com registros confiáveis dos agravos ocorridos. Em especial, o Parque Nacional do Xingu, no nordeste do Estado, onde vivem aproximadamente 3.725 índios, de 14 etnias, em 2,6 milhões de hectares.

No Xingu, desde 1965, o Instituto de Medicina Preventiva da Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, mantém um programa de assistência médica aos índios da região (Jornal da Paulista, 2000). O programa promoveu neste período, um levantamento das condições de saúde do índio, cadastrando toda a população com ficha padrão individual, assegurando vacinação e assistência médica, que resultou em queda da mortalidade infantil de 109,1 óbitos para 1.000 nascidos vivos em 1971 para 31,5 óbitos/1.000 em 1997. A mortalidade geral, no mesmo período, caiu de 15,3 óbitos para 1.000 habitantes para 4,10 óbitos para 1.000 habitantes (Jornal da Paulista, 1998).
Outra região que merece destaque em registro de agravos à saúde, é a reserva indígena de Sangradouro, no município de Primavera do Leste, a 270 Km aoleste da capital, onde existe desde 1906, instalada junto à reserva, uma Missão Salesiana (Igreja Católica), com um ambulatório médico estruturado para pequenos atendimentos e registro confiável dos eventos epidemiológicos. Nesta reserva, a etnia predominante é Xavante, com aproximadamente 1000 índios, com uma taxa bruta de natalidade elevada de 57,7º/o (Souza, 1999). Porém, o acesso a esta unidade de saúde é disponibilizada a todos os Xavantes do Estado, instalados em reservas em torno de Sangradouro, com uma população total de 9.658 índios, constituindo-se na mais numerosa e preservada etnia, com menor grau de miscigenação, segundo dados da FUNAI (2001). O ganho em qualidade de vida deste povo é avaliado pelo crescimento populacional demonstrado em dados de 1969, de acordo com Giacara e Heide (1972), quando existiam 2.160 Xavantes na região, para os dados atuais, sem a ocorrência de movimentos migratórios. Leite (1998)descreve que, nesta reserva, 71,7 por cento da população adulta apresenta algum sobrepeso ao avaliar 546 indivíduos de 0 a 90 anos de idade.
Em agosto de 1999, o Governo Federal transferiu a responsabilidade pela saúde indígena da Fundação Nacional do Índio (FUNAI) para a Fundação Nacional da Saúde (FUNASA), do Ministério da Saúde, criando em Mato Grosso quatro Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DISEI). Estas unidades deverão, até o final de 2001, elaborar um levantamento completo da situação de saúde de todos os povos indígenas do Estado, com morbidade e mortalidade. Os dados de mortalidade de 2000já estão concluídos, apesar de ainda não terem sido publicados, mas estão disponíveis nos escritórios de cada DISEI (Tabela 2). Os dados de mortalidade destes distritos estão assim distribuídos:


Tabela 2. Mortalidade indígena, 2000, em Mato Grosso, distribuídos pelos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DISEI).

DISEI Mortalidade por câncer Mortalidade por câncer de mama Mortalidade por outras doenças
Canarana 02 00 11
Colíder 01 00 14
Cuiabá 03 00 45
Xavante 06 00 130
Dados: DISEI – FUNASA/MS, 2000.

O câncer de mama feminina em populações indígenas de Mato Grosso.

Em meus dezoito anos de atividades médicas em oncologia no Estado, atendendo em ambulatórios públicos de saúde, onde a população indígena é triada e recebe tratamento na especialidade, observei a presença de todos os tipos de câncer neste grupo étnico. Até a cinco anos só existia uma unidade de tratamento do câncer em todo o estado, concentrando todas as informações em um único hospital A doença se manifesta nos dois sexos e em todas as faixas etárias da população, porém, nunca observei o de mama, motivando uma busca de dados, por sete anos, que justificasse o evento .
Na elaboração deste artigo, contatamos todos os coordenadores dos DISEIs de Mato Grosso, um grande número de médicos, enfermeiras, antropólogos que participam de ações na saúde indígena, há mais de vinte anos e foi unânime a informação de que não existe a observação de câncer de mama entre as índias residentes no estado.
A população indígena apresenta uma proporcionalidade quanto ao gênero, semelhante aos não índios, isto é, 50º/o para cada sexo. Os índios do Estado adotam o modelo Iroquês de cruzamento, onde cada etnia determina o sentido, se patrilinear ou matrilinear (Maybury-Lewis, 1984), considerando parentes, não autorizados para o casamento, os descendentes paternos ou maternos da família. Isto orienta uma rotação de cruzamento em um único sentido, com consistente determinação para preservação étnica. Um dado interessante, observado emtodos os índios não miscigenados, residentes no Estado, é a presença absoluta de tipo sangüíneo “O”, Rh positivo (Salzano, 1957; Saldanha, 1971).
Salzano (1961), no II Encontro Intelectual de São Paulo, realizado na cidade de São Paulo de 21 a 27 de agosto desse ano, discursando sobre a origem do homem americano, comparou tipagens sangüíneas de populações asiáticas (dados de russos asiáticos, japoneses, chineses, coreanos), melanésios, indonésios eda Oceania, com índios da Amazônia e índios brasileiros, encontrando, nestes últimos, 100º/o com tipo “O” e fator Rh positivo. Na pesquisa bibliográfica, realizada para este artigo, não foi encontrada uma discussão que avançasse sobre esta observação interessante, porque, a presença de um único tipo sangüíneo em todauma população, é universalmente único. Vieira Filho (2000) em seu relatório de ações, descreve o genótipo de poupança de insulina, definido pelo geneticista James Neel, presente em populações indígenas brasileira, que estaria promovendo uma epidemia de Diabetes mellitus tipo 2 entre Xavantes, em especial de Sangradouro.
Outras consolidações genéticas devem coexistir com estes dados, que podem orientar pesquisas sobre os princípios da carcinogênse, bases de sua iniciação ou supressão.

Discussão

A ausência de registro de câncer de mama em populações etnicamente determinadas, constitui-se, por si só, motivo de indagações, que à princípio, tendem-se para a sub-notificação e a baixa expectativa de vida deste grupo. Estes podem ser fatores dos viézes da observação, apesar de terem sido insistentemente argüidos neste artigo preliminar. A construção de associações lógicas imediatas bastam à racionalidade, porém, são insuficientes para respostas científicas consistentes. Neste grupamento, com mais de 26.000 indivíduos, são observadas patologias crônico-degenerativas, como Diabetes e hipertensão arterial, há mais de 30 anos, inclusive diversos tipos de câncer. Possuem registro no ganho na qualidade e anos de vida, sem a observação de câncer de mama. É um evento que não pode ser desconsiderado.
Os fatores protetores da carcinogênese mamária,como a primeira gestação precoce, multiparidade e amamentação estão presentes nestas mulheres, associados à ausência dos fatores de risco, como o uso de hormônios, que podemjustificar o não registro da doença. Estudos epidemiológicos poderão ser desenvolvidos com estes dados, livres das impurezas presentes em outros semelhantes Aforte consolidação étnica deste grupo, caracterizada pela tipagem sangüínea única e a presença de genes favorecedores de Diabetes tipo 2, podem sugerir apresença de genes supressores ou não mutados para o desenvolvimento do câncer de mama.
É necessário, futuramente, um estudo mais aprofundado sobre estes aspectos peculiares das índias no estado deMato Grosso. A intenção deste artigo é de estimular o meio científico no estabelecimentode projetos de estudos mais consistentes para determinaros fatores que estão promovendo este evento, isto é, sub-notificação ou proteção para a doença.

Os autores agradecem aos coordenadores dos DISEIs no Estado de Mato Grosso, médicos, enfermeiras e antropólogos que atuam na saúde indígena, que nos forneceram os dados e subsídios para que fosse possível a elaboração deste artigo. Agradecem, ainda, aos funcionários da FUNAI em Primavera doLeste e Cuiabá, no Estado de Mato Grosso eBrasília, no Distrito Federal bem como aos funcionários da biblioteca da FUNAI, em Brasília. À Missão Salesiana em Sangradouro, Mato Grosso, pelosuporte às informações coletadas.

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